استشهادیه محلی

بدینوسیله از اهالی محترم محل و مطلعین مومن و مسلمان طلب گواهی مینمایم

مبنی بر اینکه آیا علم و اطلاع کامل و کافی دارید که اینجانب . . . . . . . توان و استطاعت مالی ندارم تا میزان محکوم به را بپردازم .چنانچه از موارد مندرج کاملاً مطلع هستید ذیل ورقه را گواهی نمائید .

مراتب مورد گواهی اینجانبان است

1-. . . ..                امضا

2- . . . .                امضا

3- . . . .                امضا

4- . . . .                امضا

5-. . . . .               . . . .